Ретинопатия диабетическая

Диабетическая ретинопатия является наиболее тяжелым осложнением сахарного диабета 1 и 2 типа, которое связано с повреждением сосудов сетчатки. Чаще всего это приводит к снижению зрения и слепоте.

Картинки по запросу "Ретинопатия диабетическая"

У больных сахарным диабетом первого типа ретинопатия возникает в более раннем возрасте, у больных сахарным диабетом второго типа — на более поздних стадиях заболевания. Трудно предсказать время появления ретинопатии, так как каждый больной имеет ее индивидуально, но чаще всего при сахарном диабете 2 типа ретинопатия развивается на 3-5-м году болезни.

Согласно Сент-Винсентской декларации 1992 года, которая была посвящена изучению эпидемиологии диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1 типа, она встречается в 90% случаев, при сахарном диабете 2 типа-в 38,9 % .

Проблемы диабета сейчас выходят на первое место во всем мире. Эта болезнь поражает примерно 5 % населения планеты всех национальностей и возрастов. В России число больных превышает 8 млн человек, и ежегодно их число увеличивается на 5-7%.

К факторам риска, приводящим к ухудшению течения сахарного диабета, относятся:

  • уровень глюкозы в крови (показатели гипергликемии);
  • артериальная гипертензия;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • ожирение;
  • молодой возраст;
  • период беременности;
  • генетическая предрасположенность (наследственность);
  • вредные привычки (курение).

Но в первую очередь частота диабетической ретинопатии связана с длительностью заболевания:

при сахарном диабете до 5 лет ретинопатия встречается в 9-17 % случаев;

  • от 5 до 10 лет — в 44-80 % случаев;
  • с 15 лет-в 87-99% случаев.

Во время беременности нет риска развития ретинопатии, так как период гестационного диабета очень короток, чтобы позволить ретинопатии развиваться. Если диабетическая ретинопатия развилась до зачатия, то беременность может ухудшить течение заболевания.

Симптомы диабетической ретинопатии

Внешне диабетическая ретинопатия никак себя не проявляет. Она начинает прогрессировать безболезненно и без симптомов-в этом ее главная хитрость. Только со временем проявляется первый признак заболевания-ухудшение четкости зрения, из-за чего ретинопатия чаще всего выявляется уже на пролиферативной, то есть последней стадии заболевания. Но стоит помнить, что даже при запущенном заболевании зрение может оставаться в пределах нормы.

Когда отек поражает центр сетчатки, пациент чувствует затуманенное зрение, ему становится трудно читать, писать, печатать и работать с мелкими деталями на близком расстоянии. При кровоизлияниях появляются плавающие серые или черные плотные пятна, которые движутся вместе с глазом, ощущение пелены или паутины перед глазами. Эти симптомы появляются из — за сосудистых поражений на глазном дне.

Картинки по запросу "Симптомы диабетической ретинопатии"

Когда кровоизлияния рассасываются после лечения, пятна исчезают. Однако симптомы могут возникнуть снова при нестабильном уровне глюкозы или скачке артериального давления. Поэтому пациент должен держать эти показатели под контролем и при появлении признаков заболевания обращаться к окулисту.

Развитие диабетической ретинопатии

Сахарный диабет-это заболевание, при котором организм испытывает недостаток инсулина из-за иммунитета тканей к нему. Это состояние в первую очередь затрагивает внутренний слой сосудистой стенки — эндотелий. Он выполняет множество важных функций: участвует в процессе обмена веществ, обеспечивает непроницаемость сосудистой стенки, кровоток и свертываемость крови, появление новых сосудов и др.

Изменения эндотелия на фоне сахарного диабета происходят вследствие каскада нарушений, спровоцированных длительной гипергликемией-повышением уровня глюкозы в крови. При превышении концентрации глюкозы быстро вступают в химические реакции, которые отрицательно влияют на клетки, ткани и органы. Этот длительный процесс называется токсичностью глюкозы.

Гипергликемия и токсичность глюкозы в конечном итоге приводят к гибели клеток в сосудах-перицитах, которые контролируют обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры. После их разрушения проницаемость кровеносных сосудов сетчатки увеличивается, они становятся тоньше и растягиваются за счет давления скапливающейся жидкости под слоями сетчатки. Это приводит к образованию микроаневризм — небольших локальных расширений капилляров сетчатки, которые способствуют развитию ишемии (снижению кровоснабжения сетчатки) и появлению новых сосудов и тканей на глазном дне.

Картинки по запросу "диабетическая ретинопатия патогенез"

Таким образом, в развитии диабетической ретинопатии и ее прогрессировании наиболее важны два основных патогенетических механизма:

  • Нарушение внутреннего барьера, составляющего эндотелий капилляров сетчатки. Из-за повышенной проницаемости стенок сосудов появляются отеки, твердые экссудаты (скопления жидкости) и кровоизлияния на глазном дне.
  • Образование микротромбов и закупорка сосудов сетчатки. По этим причинам нарушается обмен веществ между кровью и тканями через стенки капилляров, появляются участки ишемии и гипоксии сетчатки. Все это, в свою очередь, приводит к появлению новых кровеносных сосудов на глазном дне.

Осложнения диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия приводит к следующим осложнениям:

  • Катаракта-потеря прозрачности хрусталика вследствие образования плотных непрозрачных структур в его содержимом. Из-за непрозрачности она не пропускает достаточно света, и человек перестает видеть четкую картину. Из-за помутнения хрусталика зрение становится «размытым», очертания предметов становятся нечеткими и размытыми.
  • Вторичная глаукома — это повышение внутриглазного давления и повреждение зрительного нерва, развивающееся на фоне другого заболевания-катаракты, кератита, травмы глаза, тромбоза вен сетчатки и др.наблюдается прогрессирующее снижение остроты зрения и болевой синдром.
  • Гемофтальм — это кровоизлияние в стекловидное тело. Кровь, как и помутнение хрусталика, препятствует попаданию света в сетчатку, что снижает четкость зрения.
  • Ретиношизис-рассечение сетчатки вследствие нарушения кровообращения. Встречается чаще всего при сосудистых заболеваниях глаз, воспалительных процессах (хронические формы увеита, иридоциклита), раке сосудистой оболочки, в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов.
  • Отслойка сетчатки-отделение сетчатки от сосудистой оболочки глаза. В этом случае происходит резкое снижение зрения, появляется пелена,

Диагностика диабетической ретинопатии

Диагноз диабетической ретинопатии ставится на основании нескольких составляющих: анамнеза, результатов офтальмологического обследования, особенностей клинической картины глазного дна.

Для первичного обследования (скрининга) проводятся определенные виды исследований:

  • обследование остроты зрения-проверка остроты зрения;
  • периметрия-оценка периферического зрения;
  • биомикроскопия-исследование переднего сегмента глаза (роговицы, передней камеры, хрусталика, конъюнктивы и век).);
  • офтальмоскопия при мидриазе-исследование глазного дна через расширенный зрачок с помощью линзы Гольдмана;
  • контактная тонометрия-измерение внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова.
  • Все больные сахарным диабетом любого типа должны проходить эти обследования не реже одного раза в год, а беременные-один раз в триместр. Это позволит своевременно выявить ретинопатию и предотвратить развитие осложнений .»занавес» перед глазами, поле зрения сужается, появляются мухи, искры, молнии.
  • Слепота. Она необратима и становится причиной инвалидности.
  • Все эти состояния требуют постоянного наблюдения со стороны эндокринолога, офтальмолога, терапевта и невропатолога. А такие осложнения, как катаракта, вторичная глаукома, гемофтальм и отслойка сетчатки, требуют хирургического вмешательства.
Картинки по запросу "проверка глазного дна"

Чтобы проследить динамику изменений в сетчатке, глазной день фотографируют с помощью камеры глазного дна. Иначе его называют ретинальной камерой. Это также помогает определить степень диабетической ретинопатии

Картинки по запросу "фотографируют с помощью камеры глазного дна"

При наличии помутнений хрусталика и стекловидного тела показано ультразвуковое исследование глаза для оценки состояния этих структур. Для выявления признаков глаукомы проводится гониоскопия, которая позволяет осмотреть переднюю камеру глаза.

Наиболее информативным методом визуализации сосудов сетчатки является флуоресцентная ангиография. Он помогает оценить состояние капилляров и качество кровообращения, так что можно выявить начальные проявления диабетической ретинопатии, а также закупорку капилляров, зоны ишемии сетчатки и образование новых сосудов. Эти данные позволяют определить степень тяжести диабетической ретинопатии и определить тактику лечения.

Лечение диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия при тяжелом сахарном диабете неизбежно возникает и прогрессирует. Поэтому основной целью лечения ретинопатии является как можно более длительное предотвращение осложнений сахарного диабета и замедление перехода начальных проявлений ретинопатии в более серьезные (пролиферативные) изменения, приводящие к значительному снижению зрения и инвалидизации.

Независимо от стадии диабетической ретинопатии, необходимо проводить соответствующее лечение основного заболевания, нормализовать артериальное давление и липидный обмен. Поэтому в лечении ретинопатии участвуют несколько специалистов: эндокринолог, офтальмолог, невролог и терапевт.

Медикаментозное лечение диабетической ретинопатии предполагает применение нескольких групп препаратов:

  • препараты, влияющие на гипертонию, диабетическую нефропатию и ретинопатию;
  • ангиоретинопатия и антиоксиданты, укрепляющие сосудистую стенку и иммунитет, препятствуют образованию микротромбов. ;
  • препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, ее вязкость и текучесть;
  • гиполипидемические препараты, нормализующие липидный обмен в организме;
  • глюкокортикоиды, которые вводят в стекловидное тело для устранения отека.;
  • Ингибиторы VEGF, которые также вводят в стекловидное тело для предотвращения или приостановки образования новых сосудов (например, афлиберцепт, ранибизумаб, бевацизумаб).
Картинки по запросу "ретинопатия лечение"

При развитии третьей стадии диабетической ретинопатии, угрожающей жизни пациента, терапевтические возможности оказываются весьма ограниченными. В таких случаях может потребоваться лазерная коагуляция сетчатки. Показаниями для его осуществления являются:

  • экссудативный (отек) он может;
  • ишемия сетчатки глаза;
  • появление новых сосудов на сетчатке или передней поверхности радужки;
  • прогрессирование патологических изменений на глазном дне через 3-6 месяцев после компенсации сахарного диабета.

В настоящее время существует три основных метода лазерной фотокоагуляции:

  • Фокальная лазерная коагуляция-FLC) — это нанесение коагулянта (вещества, которое «склеивает» сетчатку с сосудистой оболочкой) на участки, где просачивается краситель (флуоресцеин), расположение микроаневризм, кровоизлияний и твердых экссудатов. Его чаще всего применяют при макулярном отеке с повышенной проницаемостью сосудов.
  • Барьерная лазерная фотокоагуляция-нанесение коагулянтов на окуломоторный участок в несколько рядов. Его чаще всего применяют в первой стадии диабетической ретинопатии в сочетании с макулярным отеком.
  • Панретинальная лазерная фотокоагуляция (ПЛК) — нанесение коагулянтов на все участки сетчатки, избегая макулы. Его чаще всего применяют при второй стадии диабетической ретинопатии с обширными зонами ишемии. Правильно выполненная ПРЛК на ранних стадиях пролиферации является достаточно эффективным методом лечения диабетической ретинопатии.
  • В далеко идущих случаях показано хирургическое вмешательство, а именно субтотальная витрэктомия (почти полное удаление стекловидного тела) с удалением задней пограничной мембраны, которая прикрепляется по окружности диска зрительного нерва
Картинки по запросу "субтотальная витрэктомия"

Показаниями к витрэктомии являются:

  • кровоизлияние в стекловидное тело (постоянно кровоточащие сосуды);
  • наличие спаек;
  • отслойка сетчатки.
  • Для многих пациентов с тяжелой диабетической ретинопатией витрэктомия является единственным вариантом сохранения зрения.

Прогноз. Профилактика


Во многом прогноз зависит от стадии диабетической ретинопатии и тяжести течения сахарного диабета. Наиболее неблагоприятный вариант будущего возможен на пролиферативной стадии заболевания, так как на этой стадии возникают различные осложнения, приводящие к значительной потере остроты зрения и слепоте.

Для сохранения зрения больному сахарным диабетом крайне важно следить за основным заболеванием и артериальной гипертензией, строго соблюдать все назначения эндокринолога и терапевта, а также постоянно находиться под наблюдением офтальмолога. Если ваша острота зрения внезапно снижается или у вас есть другие жалобы на состояние глаз, вы должны немедленно обратиться к специалисту [10].